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徐立鵬1,2 穆蘭澄1 郭允1 仝小林1通訊作者

(1中國中醫科學(xué)院廣安門(mén)醫院,北京,100053;2北京中醫藥大學(xué),北京,100027)

經(jīng)方本原劑量經(jīng)過(guò)程先寬的考證后,已經(jīng)確證了《傷寒論》中經(jīng)方的1兩等于13.8g,千年之謎似已冰釋?但按此折算標準選擇經(jīng)方劑量仍然令人難免有所顧慮?如大承氣湯中大黃的劑量為4兩,按前折算標準的劑量為55.2g?有研究顯示,現代應用大承氣湯治療急性腸梗阻的劑量范圍為10~30g,即可達到滿(mǎn)意的療效?又如小柴胡湯中的半夏用量為半升,按照傷寒名家郝萬(wàn)山教授提出的折算標準,其劑量約為50~60g,這與《中華人民共和國藥典》以下簡(jiǎn)稱(chēng)(《中國藥典》)一部2010年版“半夏”項下規定的3~9g的用量范圍相去甚遠?古今劑量差異固然由多種原因導致,如藥材質(zhì)量?用藥習慣?學(xué)術(shù)思想?臨床經(jīng)驗等,但如此懸殊的差異對臨床醫師而言是難以接受的,更無(wú)法作為臨床處方用量的參考?筆者通過(guò)對《傷寒論》所載方劑中藥材的炮制法?煎服法和古代文獻中用藥習慣的分析,提出一種影響經(jīng)方劑量折算的關(guān)鍵因素———藥材含水量,以解釋古今劑量的巨大差異?

1.1現今處方所標示的劑量是在炮制之后 現代方劑中使用的中藥劑量,均是指按照處方進(jìn)行稱(chēng)重的?經(jīng)過(guò)炮制加工以后的飲片重量?飲片的規格?凈度?含水量在《中華人民共和國藥典》一部中都有明確的規定,未在其中收載的中藥也都有部頒和地方頒布的質(zhì)量標準?如柴胡經(jīng)炮制加工后其含水量不得超過(guò)10%,夏枯草經(jīng)炮制加工后其含水量不得超過(guò)14%等?醫師處方中所標注的“炙”或“炒”等腳注,均是指飲片在處方之前,生藥所需進(jìn)行的炮制方法?簡(jiǎn)而言之,現代中醫開(kāi)具處方中的藥材是先炮制?后稱(chēng)重?

1.2《傷寒論》方所標示的劑量是在炮制之前 《小品方》殘卷有“述舊方合藥法”一卷,此標題說(shuō)明在陳延之所處的南北朝時(shí)期,合藥法與之前相比已經(jīng)發(fā)生了變化,故稱(chēng)之為“舊方合藥法”?唐代孫思邈在《備急千金要方·用藥第六》中明確提出“凡藥治擇熬炮訖,然后秤之以充用,不得生秤”,這說(shuō)明從南北朝至唐代初期,藥材計量的方法比較混亂,所以孫氏才特別強調用藥時(shí)須先炮制?后計量?陳?孫兩位醫家的記述從側面提示了前代醫家一種不同當下的用藥習慣:先計量?后炮制?如附子在《傷寒論》中的劑量和炮制方法分別為“一枚”“炮?去皮?破八片”;而在《千金要方》卷四“月水不通方第二”牡蒙丸方中附子的劑量和炮制方法分別為“3分”“炮”?“破八片”以后的附子應以“片”來(lái)計量,而不應以“枚”來(lái)計量,故可知仲景用附子時(shí)是稱(chēng)重在先?炮制在后,而孫氏則反之?又如生石膏,在《傷寒論》“麻杏甘石湯”中的劑量為“如雞子大”,炮制方法為“碎”;而在《千金要方》卷十一“治筋極第四”通氣湯方中的劑量為5兩?打碎必然是在計量之后,否則打碎的石膏就不會(huì )以“雞子”來(lái)形容其大小了?再如《小品方·述舊方合藥法》言:“合湯用半夏,先稱(chēng)量,然后洗,令去滑也”?這些記載均說(shuō)明東漢時(shí)期成書(shū)的《傷寒論》,所載方劑中藥材在使用時(shí)遵循了先計量?后炮制的原則?

為什么會(huì )出現這樣的差異呢?筆者認為,經(jīng)方產(chǎn)生的社會(huì )?經(jīng)濟?地理背景是其主要原因?眾所周知,《傷寒論》中的方劑并非張仲景的原創(chuàng ),而是他“勤求古訓,博采眾方”匯集而成?皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》序中說(shuō):“伊尹以亞圣之才撰用《神農本草》以為《湯液》,漢張仲景論廣《湯液》為十數卷,用之多驗”?由此可知,經(jīng)方的起源上可追溯到商朝?在當時(shí)生產(chǎn)力?貿易?交通并不發(fā)達的情況下,藥材的來(lái)源必然是以本地的自然資源為主?需要用藥時(shí)醫生或病家隨時(shí)采挖即可,無(wú)須貯藏以備長(cháng)期使用?這種狀況從西漢馬王堆漢墓出土的《五十二病方》中可見(jiàn)一斑?書(shū)中所用的物量詞有“果?枚?梃?把?束?撮”等,說(shuō)明當時(shí)藥材的計量方法非常粗獷,藥材使用尚未發(fā)展到先炮制?后計量的精細程度?正是這種時(shí)代背景決定了藥材計量方法與后世的不同,其核心是計量前后藥材含水量的變化?以下就《傷寒論》中炮制方法和藥材來(lái)源對藥材含水量的影響做逐一分析?

2.1炙:代表藥物:厚樸?枳實(shí)?甘草 《傷寒論》中厚樸用于桂枝加厚樸杏子湯?大承氣湯等方中,其炮制法皆言“去皮?炙”?枳實(shí)在大承氣湯中須“水浸,炙令黃”?甘草在桂枝湯類(lèi)方?麻黃湯等多方中均須“炙”?

“炙”法在《五十二病方》中是指藥物置于近火處烤黃,而南朝雷斅所說(shuō)的“炙”是指涂輔料后再炒?如現在常用的蜜炙法,就是先將蜂蜜置鍋中煉成中蜜,改用文火加入藥材拌炒均勻,出鍋后烘烤至不粘手時(shí)取出放涼即成?

與仲景同時(shí)代的許慎所著(zhù)的《說(shuō)文解字》言:“炙,炮肉也,從肉在火上”?故《傷寒論》中的“炙”應指火烤,與后世所說(shuō)的“炙”有著(zhù)不同的內涵?經(jīng)過(guò)炙烤,以上諸藥的含水量會(huì )顯著(zhù)降低?特別是枳實(shí)注文中的“炙令黃”,暗示枳實(shí)在“炙”之前是青色的?較為新鮮的枳實(shí),其含水量則會(huì )更高?

2.2炮:代表藥物:附子 《說(shuō)文解字》言:“炮,毛炙肉也”,是指不剝皮地烤肉?《傷寒論》中的附子除生用外均須“炮,去皮,破八片”?《本草經(jīng)集注》言“凡湯丸散用天雄?附子?烏頭?烏喙?側子,皆煻灰火炮炙令微坼,削去黑皮乃秤之”?此法與民間家中烤紅薯的方法完全相同?它為后世明確了《傷寒論》“炮”附子的方法:將鮮附子置爐灶中,并以爐灰加熱至稍微裂開(kāi),然后削去烤焦的黑皮,破開(kāi)為八片?“破八片”提示,炮后的附子質(zhì)軟易切,含水較多?而現代的炮附子,以黑順片為例,是選取大中個(gè)頭的泥附子,洗凈浸入鹽鹵水中數日,連同浸液煮至透心,撈出水漂,切成厚片,再用水浸漂,取用調色劑浸,使附子染成濃茶色,取出蒸至現油面光澤時(shí),烘至半干再曬干,故其質(zhì)地堅硬,且含水量低?

2.3熬:代表藥物:水蛭?牡蠣?葶藶子?巴豆 《傷寒論》中的“熬”字,是指將藥物置于瓦片上,以火焙干的方法?《說(shuō)文解字》:“熬,干煎也”?經(jīng)過(guò)“熬”制的藥物會(huì )失去絕大部分的水分而變得干燥,重量也會(huì )隨之大幅縮減?

筆者于2014年9月親赴仲景故里南陽(yáng)田間捉到30條活水蛭,濕重為72.5g;如上法“熬”之后,干重減為14.6g,從而得出活水蛭的含水量高達約80%?桂枝甘草龍骨牡蠣湯?柴胡加龍骨牡蠣湯?桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中所用“牡蠣”均須熬?《本草經(jīng)集注·牡蠣》云:“一名蠣蛤,一名牡蛤,生東海池澤,采無(wú)時(shí)”,說(shuō)明古代所用的牡蠣是直接從水中采挖的鮮品,熬干后入藥?《雷公炮制論·牡蠣》:“凡修事先用二十個(gè),以東流水入鹽一兩,煮一伏時(shí),后入火中燒通赤,入缽中研如粉用”,說(shuō)明雷氏改“熬”為“煅?研”,牡蠣中的含水量會(huì )繼續降低?鮮牡蠣的殼中含水量雖然不高,經(jīng)過(guò)熬?煅燒以后含水量下降并不顯著(zhù)?但是,今之牡蠣采后,須先去肉,然后洗凈曬干;而仲景時(shí)用牡蠣并不去肉,這會(huì )使古今牡蠣的重量差異進(jìn)一步加大?

此外,熬法還能使藥材中的油性成份析出,以達到增效?減毒的目的?如葶藶子熬制以后,可以增強止咳平喘的效果?巴豆經(jīng)熬后會(huì )去掉大部分刺激性較強的巴豆油,使瀉下力減緩?

2.4洗:代表藥物:半夏 半夏在小柴胡湯?半夏瀉心湯等方中的炮制法均須“洗”?《本草經(jīng)集注》強調半夏要“以熱湯洗去上滑,手挼之?皮釋,隨剝去,更復易湯令滑盡,不爾戟人咽”,說(shuō)明洗的目的是去除表面有毒的粘液?又言“隨大小破為細片,乃稱(chēng)以入湯中;若膏酒丸散皆須曝燥乃稱(chēng)之”,提示入湯劑所用的半夏經(jīng)過(guò)浸泡去皮?洗去粘液后并未進(jìn)行干燥,而是直接投入湯劑?“破為細片”,說(shuō)明洗后的半夏含水量較高?質(zhì)軟,能夠切成薄片?今用于湯劑的法半夏是先將生半夏用水浸泡至內無(wú)干心,再入甘草煎液和石灰液中浸泡,至剖面黃色均勻,口嘗微有麻舌感時(shí),陰干或烘干,質(zhì)硬,含水量低,按《中國藥典》的規定應小于13%?

2.5去皮?去心:代表藥物:桂?厚樸?大黃?麥冬 《本草經(jīng)集注》:“凡用桂?厚樸?杜仲?秦皮?木蘭輩,皆削去上虛軟甲錯,取里有味者秤之”?所謂“虛軟甲錯”是指樹(shù)皮表層的粗皮(栓皮)?桂枝湯中的肉桂(據真柳誠考證桂枝應為“肉桂”;《太平惠民和劑局方·治傷寒》所載“麻黃湯”“小青龍湯”“五苓散”等方中皆用“肉桂”而非“桂枝”,可為佐證)?大承氣湯中的厚樸皆言“去皮”?“去皮”的前提條件是樹(shù)皮類(lèi)藥材的含水量要高(一般是在采割新鮮樹(shù)皮時(shí)),否則栓皮完全干燥后則無(wú)法去除?今之厚樸是將樹(shù)干皮剝取后,置沸水中微煮,堆置陰濕處,“發(fā)汗”至內表面變紫褐色或棕褐色時(shí),蒸軟,干燥而成?肉桂則是直接剝取樹(shù)皮陰干?二者均沒(méi)有削去外皮的工序,故飲片表面的栓皮清晰可見(jiàn)?古之肉桂,實(shí)為今之桂心;而今之肉桂,稱(chēng)作“桂通”更妥?能否去皮,是反映藥材含水量的指征之一?

茵陳蒿湯中的大黃也需去皮,是指去掉大黃外層的根皮?今之大黃,在采挖后也需刮去外皮,然后切瓣或段,繩穿成串干燥或直接干燥?筆者分別試驗對鮮大黃和干大黃進(jìn)行去皮,前者可輕易削去外皮,而后者經(jīng)曝干后則根本無(wú)法去皮,證明茵陳蒿湯中所用的大黃應為鮮大黃?61.6g的鮮大黃經(jīng)曝曬干燥后重量減為19.5g,含水量達68.3%?

炙甘草湯中的麥冬須“去心”?筆者以干麥冬水浸至能抽出木心時(shí)(7.5h)稱(chēng)重,與干麥冬比較,能抽出木心的麥冬含水量平均為52.3%,即含水麥冬約為干麥冬重量的2.1倍?

3.1切 柴胡加龍骨牡蠣湯的煎煮法云:“右十二味,以水八升,煮取四升,內大黃,切如碁子,更煮一兩沸”?大黃干燥后的硬度很高,要在煎煮之前切成形狀規則?如碁子樣大小的方塊是無(wú)法做到的?并且,如果方中所用的是干大黃,僅“煮一兩沸”則無(wú)法煎出有效成份?換而言之,只有在大黃含水量較高時(shí),甚或是新鮮時(shí)才可以便于切塊?煎透?

3.2搗丸 抵當丸由“水蛭?虻蟲(chóng)?桃仁?大黃”四味組成,其制備法為“上四味,搗分四丸?以水一升,煮一丸,取七合服之?”丸劑按照一般理解,是指將干燥的藥物粉碎成細末后加入輔料制成的固體制劑,以便于長(cháng)期貯藏和服用?如果以這樣的含義來(lái)理解抵當丸中的“丸”字,則會(huì )令人費解:既然要煮,又何必要制丸呢?《傷寒發(fā)微論·論傷寒慎用圓子藥》載:“理中?陷胸?抵當,皆大彈圓,煮化而服之,與湯無(wú)異”,說(shuō)明許叔微也認為“抵當丸”之“丸”為劑型之“丸”?

但是,抵當丸的煎煮法中并未記述制丸的過(guò)程,更沒(méi)有提及使用任何輔料?筆者曾嘗試將此四味干燥的藥材搗碎,雖經(jīng)反復碾壓,但僅能搗為粗末,而無(wú)法制成丸劑?因此考慮在沒(méi)有賦形劑的情況下,能夠搗制成丸必須依賴(lài)藥材中含有足夠的水份,故換用鮮大黃再次嘗試后成功?至此方知,所謂“丸”并非指劑型而言,而是指搗碎的鮮藥因有粘性可拿捏成“丸”的形狀而言?

4.1生地黃 《中國藥典》一部收載的“生地黃”是將采挖的地黃緩緩烘焙至約八成干,習稱(chēng)“生地黃”;而采挖后除去蘆頭?須根及泥沙,直接鮮用者習稱(chēng)“鮮地黃”?《傷寒論》用生地黃見(jiàn)于炙甘草湯?《名醫別錄》云:“生地黃治婦人崩中血不止,及產(chǎn)后血上薄心,胎動(dòng)下血,鼻衄吐血,皆搗飲之”?能夠搗取藥汁的地黃應當是鮮地黃,而不會(huì )是經(jīng)過(guò)烘焙或干燥的地黃?又《金匱要略》“百合地黃湯”言用“生地黃汁”,可知“生地黃”為鮮地黃?《得配本草》云:“如無(wú)生地,可用干地黃,滾水浸透,絞汁沖服?”因此,《傷寒論》中的生地黃實(shí)指鮮地黃,與現在烘焙制成的“生地黃”不同?《金匱要略》“腎氣丸”的處方中用的是“干地黃”,即與鮮地黃相對而言?從含水量與質(zhì)地而言,鮮地黃含水量最高,生地黃次之且質(zhì)黏,干地黃最低且不黏?

4.2茵陳蒿?薤白 《本草拾遺》:“(茵陳蒿)雖蒿類(lèi),苗細經(jīng)冬不死,更因舊功而生,故名因陳,后加蒿字也?”茵陳四季常青,無(wú)須貯藏,用時(shí)隨需采挖鮮品即可?現在所用的茵陳蒿為便于貯藏與運輸,采割后會(huì )曬干以減少水份?薤白見(jiàn)于“四逆散”加減法中,對癥治療“泄利下重”?《齊民要術(shù)·作菹藏生菜法》中“作酢菹法”載:“以青蒿?薤白各一行,作麻沸湯,澆之,便成”?《本草經(jīng)集注》:“薤白?蔥白除青令盡”?薤白?蔥白為古之食材,由“除青”二字可知二者皆為鮮品?今之薤白是將百合科植物小根蒜的干燥鱗莖除去須根后,蒸透或置沸水中燙透,曬干使用?茵陳蒿?薤白的干品含水量較鮮者必然會(huì )顯著(zhù)減少?

回顧上述藥物可見(jiàn),《傷寒論》方中藥材記載的劑量并不完全等于今時(shí)干燥飲片的劑量?藥材中含水量的高低直接影響著(zhù)經(jīng)方劑量折算為飲片時(shí)的換算率,并會(huì )引發(fā)諸多現代經(jīng)方使用中的問(wèn)題,因此探討經(jīng)方藥材的含水量對研究經(jīng)方用量具有重要意義?

5.1劑量折算 對以枚?條?個(gè)等為計量單位的藥材來(lái)說(shuō),藥材含水量對劑量折算的影響并不大,因為《傷寒論》中用含水量高的藥材時(shí)通常會(huì )用炙?熬?炮的方法以去除水份,其凈重古今不會(huì )有顯著(zhù)不同?

但以升?兩等重量?容量進(jìn)行計量的藥材,其含水量對劑量折算則會(huì )產(chǎn)生顯著(zhù)的影響?以厚樸為例,在大承氣湯中的劑量為半斤?按照1兩等于13.8g計算,其重量為110.4g?若以鮮樹(shù)皮為準,按33%的平均折干率換算為飲片(暫不考慮因去皮所致的減重),其重量應為36.8g?這與現代臨床中10~30g的劑量范圍是非常接近的?又如生地黃,在炙甘草湯中的劑量為一斤(220.8g)?若將方中的生地黃按20%的平均折干率折算為現代的生地黃,其劑量則僅為44.2g?

《傷寒論》中半夏?薤白?麥冬均是以“升”計量,它們與現代飲片的差異不僅在于內部的含水量,還在于體積的差異,即前者的含水量高?體積大,而后者的含水量低?體積小?因此,同樣一升的容積,經(jīng)方中藥材的重量要明顯小于飲片?此外,從《傷寒論》條文中可以看出,仲景所用的藥材大部分并未進(jìn)行切割,而多是以原藥整塊入藥,如枳實(shí)?栝蔞實(shí)均以“枚”計量;如需切割則會(huì )注明,如炮附子破八片,大黃切如碁子?因此,在相同容積內,整塊藥材之間會(huì )有更大的空隙,這會(huì )導致經(jīng)方藥材折算為飲片時(shí)劑量會(huì )進(jìn)一步減小?以半夏為例,陶弘景《本草經(jīng)集注》云:“凡方云半夏一升者,以洗竟稱(chēng)五兩為正?”南朝梁時(shí)衡制與東漢相同,均為一斤等于220g?依此標準,小柴胡湯中“半升”的半夏約為34.5g,較專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)減少了31.0%~42.5%?若按30%的平均折干率換算為半夏飲片,則為10.5g,這與《中國藥典》規定的上限9g差別并不大?至此,本文開(kāi)篇時(shí)關(guān)于《傷寒論》方中半夏用量過(guò)大的疑慮得以釋?xiě)?

5.2劑量配比 仍以炙甘草湯為例,原方中生地黃(一斤)與生姜(三兩)的劑量配比約為5.33∶1?但按上法進(jìn)行折算以后,生地黃飲片與生姜的劑量配比則近似1∶1?眾所周知,方劑中藥物劑量配比對整方功效會(huì )產(chǎn)生顯著(zhù)的影響?如當歸補血湯中黃芪與當歸的劑量比為5∶1,吳敏毓等比較了本方不同配比(2.5∶1?5∶1?10∶1?20∶1)灌胃給藥對正常小白鼠NK活性?IL-2活性?Mφ活性?溶菌酶含量等免疫指標的影響,結果顯示黃芪與當歸的本原劑量比最佳?計小清以外周血中紅細胞計數和血紅蛋白含量為指標觀(guān)察本方不同配比(1∶1.5?1∶1?6∶1?5∶1?3∶1?2∶1)對失血性血虛小鼠模型的影響,結論亦相同?作為“方書(shū)之祖”的《傷寒論》,書(shū)中方劑的藥物劑量配比為歷代醫家尊為軌范?現代中醫用干燥飲片按照原方配比處方是否與原方原藥的配比等效,是一個(gè)需要重新評價(jià)的命題?

5.3煎煮次數 現代研究證明,藥材含水量對湯劑有效成分的提取有顯著(zhù)影響?金玉琴等研究,不同浸泡時(shí)間對浙貝母飲片有效成分提取量差異明顯?隨著(zhù)飲片浸泡時(shí)間的延長(cháng),煎煮后藥渣的白心率降低,而煎膏得率及其有效成分提取量均增高?由上分析可知,干燥的飲片必須經(jīng)過(guò)浸泡才能充分煎煮,而《傷寒論》方中的藥材在煎煮之前均未進(jìn)行浸泡,提示其中某些藥材的含水量可能較大,無(wú)需浸泡即可達到充分煎煮的效果?這也是《傷寒論》中湯劑僅煎煮一次的可能原因之一?

《醫心方》引《千金要方》云:“凡百藥皆不欲數數曬曝,多見(jiàn)風(fēng)日,氣力即薄歇無(wú)用,宜熟知之?諸藥未即用者,候天晴時(shí),烈日一日曝之,令大干,以新瓦甕貯之,泥頭密封,須用開(kāi)取,即急封之,勿令中風(fēng),雖經(jīng)年亦如新也?”這段記述說(shuō)明唐代對新鮮藥材的處理并不是以完全干燥為目的,尤其是像塊根類(lèi)?樹(shù)皮類(lèi)藥材僅曝曬一天不可能使藥材干透,而僅僅會(huì )使外皮干燥,其內部依然會(huì )保持較高的含水量,然后密封保存,如此方能達到“經(jīng)年亦如新”的效果?

綜上所述,上至東漢,下至唐初的400余年間,古代醫家所用的藥材與今之飲片在含水量方面存在著(zhù)或顯或微的差異?因此,在進(jìn)行經(jīng)方和古方劑量折算時(shí),應充分考慮藥材在當時(shí)條件下,因藥源?炮制方法的不同對藥材含水量的影響,并盡可能地通過(guò)重現試驗來(lái)獲得折算標準,才能計算出更加準確的現代飲片劑量,供現代中醫臨床參考應用?